黄龙秀医生的科普号

当便秘伴随强烈的腹痛 要留心是不是肠癌在作怪 大肠癌患者由于肿瘤近左侧乙状结肠、直肠肛门等，因肠管径较小，当肿瘤压迫、宿便堆积，就会出现血便、粪便形状改变等状况。当便秘伴随强烈的腹痛，代表有肠闭塞的可能，或是伴随着出血时，就要怀疑是长了大肠瘜肉，或罹患大肠癌。 肠癌腹痛与其他腹痛有区别 腹部疼痛是一个很寻常的症状，原因很多。根据腹痛具体位置、痛的轻重、性质不同，病因大相径庭。上腹部疼痛要考虑胃、十二指肠、胰腺、肝、胆炎症，右侧或右下腹部疼痛则要考虑输尿管结石、阑尾炎、盲肠或结肠炎、结肠肿瘤，对女性来说还可能是卵巢、输卵管的炎症、囊肿、盆腔炎等妇科病。 既然腹痛原因众多，那么如何才能尽快从疾病中排查出结直肠癌呢？ 首先要查尿常规、腹部B超，对于肾结石、胰腺炎、卵巢囊肿、输卵管病等大部分引起腹痛的疾病可探查出来。如果是胃部有毛病，患者可有反酸症状，饥饿时疼痛可能是胃溃疡，这些通过胃镜可确诊。而女性的妇科炎症，比如盆腔炎，通常不是一侧腹痛，而是两边疼痛，还伴有腰痛。 一般来说，肠癌早期表现通常是便血、便秘，而有的患者却表现为腹部隐痛，如果恰好患有肾结石，就可能掩盖病情。施章时称，肾结石引起的腹痛往往是阵发性绞痛，和肠癌的胀痛、隐痛是不一样的。如果患者出现消瘦，腹痛逐渐加重，还有便秘、肠梗阻，就应该考虑是不是肠癌了。发现结直肠肿瘤后及早正规诊疗，治愈率可以达到60%~70%。 大肠癌早期易发现、恶变时间长 大肠癌早期很容易被发现，且如果及时进行手术治疗，患者术后5年生存率超过90%。由此可见早期筛查的重要性。 大肠癌属于一种可以预防的癌。因为大肠癌的恶变过程可能需要漫长的十年时间，在这个阶段内，我们可以采取相应的措施进行各个阶段的预防及治疗。 大肠癌是由正常黏膜变化而逐步形成的。早期病变表现为肠道粘膜突起，且这种突起70%至80%会变成息肉，为癌变埋下隐患。研究显示，从息肉到癌变大约需要10年时间，如能在癌变之前进行治疗可以有效预防肿瘤。

肛门直肠周围脓肿，又称肛管直肠周围脓肿，是指肛门直肠周围间隙软组织因发生急慢性化脓性感染而形成的脓肿。属中医学肛门痈疽范畴。中医按病位分别命名为：锐疽、脏毒、悬痈，坐马痈、跨马痈、臀痈、盘肛痈等。局部特征为肛门会阴部红、肿、热、痛，并伴有不同程度的全身症状如恶寒、发热、食欲不振。常因脓肿破溃或切开引流后形成肛瘘。本病任何年龄均可发生，但以20-40岁青壮年人发病较多见，婴幼儿也时有发生，男性多于女性，约2∶1～8∶1。

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临床上，针对便秘的病人，医生最常嘱咐的不是怎么吃药，而是嘱咐病人注意改善饮食及生活方式，特别是增加膳食纤维的摄入。 那么，问题来了，什么是膳食纤维？增加膳食纤维的摄入有什么好处？那些常见的食物富含膳食纤维？可能很多人都不是很清楚，今天我们就来谈谈这些问题。 膳食纤维：植物中天然存在的、提取或合成的碳水化合物的聚合物，其聚合度（degree of polymerization，DP）≥3，不能被人体小肠消化吸收，对人体有健康意义。包括纤维素、半纤维素、果胶、菊粉及其他一些膳食纤维单体成分等。 膳食纤维的作用 1保持肠道健康 1、缓解便秘 2、促进益生菌生长 3、发展和维持肠道屏障功能及免疫性 2调节血糖，预防2型糖尿病 3提供饱腹感、调节体重 4预防脂肪代谢紊乱，降脂 5增加矿物质吸收 6预防消化道肿瘤，特别是结直肠癌 膳食纤维适宜摄入量 中国营养学会提出中国居民摄入的食物纤维量：我国成人（19-50岁）膳食纤维的摄入量为25-30g/d，并鼓励每日至少全天谷物的1/3为全谷物食物，蔬菜水果摄入至少达到500g以上。 哪些食物膳食纤维含量高？ 常见食物膳食纤维含量表： 谷类、果类 膳食纤维含量表 1 坚果、蔬菜 膳食纤维含量表 2 注：以上含量是每100克食物中的膳食纤维含量 膳食结构与人类健康有着极其密切的关系，我们的膳食结构应该向着改善健康的模式发展，尽量做到食物多样化的平衡膳食，多吃含纤维素高的食物，加上合理搭配，这才有利于健康。

（一）久坐、久站、久蹲的工作人员，应注意休息，注意经常变换体位。 （二）饮食调理：平时应多吃富有纤维素的蔬菜、水果，少吃油煎油炸及辛辣刺激性食物，尽量少吃白酒及辣椒等。 （三）保持大便通畅，积极防治便秘，养成每天定时大便的习惯。排便时间最好选择在早晨起床或早饭以后。同时排便时不要过份使劲用力或看书报或吸烟。有便秘的患者应针对病因进行治疗，绝对不能滥用泻药或经常灌肠，因为其本身就会造成便秘。有排便感时不要忍着，以免引起习惯性便秘。每天早晨起床后喝一杯凉开水，能刺激胃肠的蠕动。 （四）肛门坐浴：肛门坐浴不仅能清洁肛门，还能改善局部血液循环，从而达到预防的效果。 （五）提肛运动：经常有意识的向上收缩提升肛门。具体作法是：全身放松，配合吸气，同时向上提收肛门，然后稍闭一下气，再呼气。也可以不配合呼吸随意收缩。每天早晚各练一遍，每遍30次，以不感疲乏为宜。

古话讲十人九痔，说明痔疮的发病率是很高的。痔疮常有的表现是出血，一般为鲜红色；大便时肉球脱出肛门外，此为内痔的表现。外痔是不大便肛门外也可摸到肉肉，缩不回去，发炎时可感觉疼痛，肛门坠胀，肛门不舒服，肛门瘙痒等不适。有血栓形成，可见表面发黑，发紫。并不是得了痔疮就需要手术，出血严重，疼痛明显，肉球脱出厉害，瘙痒明显可考虑手术。所有痔疮的治疗方法的目的是缓解或消除症状，并不是根治。手术的关键是保护肛门完整的功能。痔疮是小病，但治疗不当也可以出现大问题，就治时勿乱投医！

结肠镜检查发现的直肠炎症改变，这是不是溃疡性结肠炎（ulcerative colitis, UC）呢？？UC和克罗恩病（Crohn’s disease, CD）都属于炎症性肠病（inflammatory bowel disease, IBD）。UC最常发生于青壮年期，我国发病高峰年龄为20～49岁，男性略多。目前病因尚不清楚，主要表现为慢性非特异性肠道炎症。UC在我国已成为消化系统的常见病。近年来，UC的治疗水平有了很大提高，但UC的诊断仍然是一个临床难题。 UC缺乏诊断的金标准，主要结合临床表现、内镜和病理组织学进行综合分析，在排除感染性和其他非感染性结肠炎的基础上作出诊断。结肠镜检查发现的直肠轻度炎症改变，如不符合UC的其他诊断要点，常为非特异性，应认真寻找病因，观察病情变化。 1 哪些患者应该考虑UC的可能 临床表现：持续或反复发作的腹泻、黏液脓血便伴腹痛、里急后重和不同程度的全身症状，病程多在4～6周以上。有此类临床表现的患者均应考虑UC的可能。 肠外表现：包括皮肤黏膜表现（如口腔溃疡、结节性红斑和坏疽性脓皮病）、关节损害（如外周关节炎、脊柱关节炎等）、眼部病变（如虹膜炎、巩膜炎、葡萄膜炎等）、原发性硬化性胆管炎、血栓栓塞性疾病等。 并发症：包括中毒性巨结肠、肠穿孔、下消化道大出血、上皮内瘤变和癌变。中毒性巨结肠：结肠直径≥6cm或盲肠直径>9并且存在全身性中毒症状（发热>38?C、心率>120次/分、中性粒细胞增多>10,500/mL、贫血、脱水或低血压），且穿孔风险高，需要急诊手术。 2 结肠镜检查是建立诊断的第一步 结肠镜检查并活检是UC诊断的主要依据，是建立诊断的关键。遇肠腔狭窄镜端无法通过时，可应用钡剂灌肠检查、CT或MRI结肠显像显示结肠镜检查未及部位。 结肠镜下UC病变多从直肠开始，呈连续性、弥漫性分布，表现为： （1）黏膜血管纹理模糊、紊乱或消失，黏膜充血、水肿、质脆、自发或接触出血和脓性分泌物附着，亦常见黏膜粗糙、呈细颗粒状； （2）病变明显处可见弥漫性、多发性糜烂或溃疡； （3）可见结肠袋变浅、变钝或消失以及假息肉、桥黏膜等。 活检病理可以有以下改变： 活动期： （1）固有层内弥漫性急慢性炎症细胞浸润，包括中性粒细胞、淋巴细胞、浆细胞和嗜酸性粒细胞等，尤其是上皮细胞间中性粒细胞浸润及隐窝炎，乃至形成隐窝脓肿； （2）隐窝结构改变：隐窝大小、形态不规则，排列紊乱，杯状细胞减少等； （3）可见黏膜表面糜烂，浅溃疡形成和肉芽组织增生。 缓解期： （1）黏膜糜烂或溃疡愈合； （2）固有层内中性粒细胞浸润减少或消失，慢性炎症细胞浸润减少； （3）隐窝结构改变：隐窝结构改变可加重，如隐窝减少、萎缩，可见潘氏细胞化生（结肠脾曲以远）。 3 肠镜后还应该做哪些检查？ 强调粪便常规检查和培养不少于3次。常规检查包括血常规、血清白蛋白、电解质、ESR、C反应蛋白（CRP）等。有条件的单位可行粪便钙卫蛋白和血清乳铁蛋白等检查作为辅助指标。 下列情况考虑行小肠检查：病变不累及直肠（未经药物治疗者）、倒灌性回肠炎（盲肠至回肠末段的连续性炎症）及其他难以与CD鉴别的情况。左半结肠炎伴阑尾开口炎症改变或盲肠红斑改变在UC常见，一般无需进一步行小肠检查。 UC急性发作时均应考虑到合并艰难梭菌或CMV感染的可能，尤其是重度UC或在免疫抑制剂维持治疗病情处于缓解期患者出现难以解释的症状恶化时。确诊艰难梭菌感染可行粪便艰难梭菌毒素试验（酶联免疫测定ToxinA/B）。确诊CMV感染可行肠镜下活检HE染色找巨细胞包涵体及免疫组化染色，以及血CMV-DNA定量。 重度活动性患者检查的特殊性：以常规腹部X线平片了解结肠情况及有无穿孔，CT并无必要。缓做全结肠检查，以策安全。但为诊断和鉴别诊断，可行不做常规肠道准备的直肠乙状结肠有限检查和活检，操作要轻柔，少注气。 4 UC应该跟哪些疾病鉴别？ 1．急性感染性肠炎：急性起病常伴发热和腹痛，具自限性；抗菌药物治疗有效；粪便检出病原体可确诊。 2．阿米巴肠病：果酱样大便，结肠镜下见溃疡较深、边缘潜行，间以外观正常黏膜，确诊有赖于粪便或组织中找到病原体。 3．肠道血吸虫病：确诊有赖粪便检查见血吸虫卵或孵化毛蚴阳性。 4．其他：肠结核、真菌性肠炎、缺血性结肠炎、放射性肠炎、嗜酸粒细胞性肠炎、过敏性紫癜、胶原性结肠炎、白塞病、结肠息肉病、结肠憩室炎以及人类免疫缺陷病毒（HIV）感染合并的结肠病变应与本病鉴别。 5．UC合并艰难梭菌或巨细胞病毒（CMV）感染。 6．UC与结肠型CD鉴别：有时鉴别非常困难。 表一、溃疡性结肠炎和克罗恩病的鉴别 项目 溃疡性结肠炎 克罗恩病 症状 脓血便多见 有腹泻但脓血便较少见 病变分布 病变连续 呈节段性 直肠受累 绝大多数受累 少见 肠腔狭窄 少见，中心性 多见，偏心性 内镜表现 溃疡浅，黏膜弥漫性充血水肿、颗粒状，脆性增加 纵行溃疡、卵石样外观，病变间黏膜外观正常（非弥漫性） 活检特征 固有膜全层弥漫性炎症、隐窝脓肿、隐窝结构明显异常、杯状细胞减少 裂隙状溃疡、非干酪样肉芽肿、黏膜下层淋巴细胞聚集 5 究竟应该如何诊断？ 在排除其他疾病基础上，可按下列诊断要点： （1）具有典型临床表现者为临床疑诊, 安排进一步检查； （2）同时具备结肠镜和（或）放射影像特征者, 可临床拟诊； （3）如再加上黏膜活检和（或）手术切除标本组织病理学特征者, 可以确诊； （4）初发病例如临床表现、结肠镜及活检组织学改变不典型者, 暂不确诊UC，应予随访。 6 UC如何分型？ UC诊断成立后，需全面估计病情和预后，制定治疗方案。 1．临床类型：可简单分为初发型和慢性复发型。 2．病变范围：推荐采用蒙特利尔分类，见表二。该分型特别有助癌变危险度的估计及监测策略的制定，亦有助治疗方案选择。 表二.蒙特利UC病变范围分类 分布 结肠镜下炎症累及最大范围 E1 直肠 局限于直肠，未达乙状结肠 E2 左半结肠 累及左半结肠（脾曲以远） E3 广泛结肠 广泛病变累及脾曲以近乃至全结肠 7 如何判断病情轻重？ UC病情分为活动期和缓解期。活动期的疾病按严重程度分为轻、中、重度。改良的Truelove和Witts严重程度分型标准易于掌握，临床上实用。改良Mayo评分更多用于临床和研究的疗效评估。 表三. 改良Truelove-Witts疾病严重程度分型 轻度 重度 便次/天 90bpm 体温 正常 >37.8°C 血红蛋白 正常

便秘是一种良性疾病，可以显著影响生活质量。便秘的患病率估计高达30%。妇女、有色人种、年龄>65岁以及社会经济状况较低的人患病率较高。便秘的特征是结肠运动和排便过程的功能障碍。功能性便秘的罗马III诊断标准是排便时在≥25%情况下，满足下列至少两项：费力努挣，粪便粗大干硬，排便不尽感，肛门直肠阻塞感，依靠手助排便，每周大便少于3次。便秘包括3个亚型：结肠无力或慢传输便秘，正常传输型便秘，盆底或排便功能障碍。但实际上许多便秘患者不只属于一个亚型，还有的属于肠易激综合征便秘型。便秘的病因是多因素的，如饮食、药物、代谢和神经功能失调、社会心理问题等。便秘症状的种类和严重程度各不相同，诊断和治疗措施需要个体化。便秘大多由初级医生和胃肠病医生治疗，比较复杂的情况通常需要结直肠外科医生参与。要取得最佳的治疗效果经常需要多学科专家的协作。